Il primo test di posizione del sondino nasogastrico (NGT) ha ancora problemi di sicurezza

Test del pH e eventi mai verificatisi

In un rapporto dell'anno scorso (1), su 95 NGT Never Events segnalati attraverso il database UK Strategic Executive Information System (StEIS) e il National Reporting and Learning System (NRLS) 23 incidenti (24%) sono stati classificati come relativi al test del pH utilizzando la tecnologia e la metodologia attualmente disponibili.

A differenza dell'analisi degli incidenti legati ai raggi X, le cause sottostanti (radice) non sono state sempre chiaramente stabilite per gli incidenti legati al pH, il che forse suggerisce che le complessità nell'interazione tra il test stesso e i fattori umani correlati sono una parte significativa delle cause e queste sono difficili da individuare.

La tabella seguente mostra un'interpretazione delle potenziali ragioni attribuite così come possibile dagli autori del rapporto sulla base dei dati presentati dagli investigatori degli incidenti. Va notato però che 10 incidenti non avevano una causa chiara, ma per questi gli autori del rapporto osservano che ciò era dovuto all'inadeguatezza delle informazioni fornite, ad esempio se la carta pH utilizzata fosse appropriata per l'analisi dell'aspirato gastrico o se il personale avesse ricevuto una formazione basata sulle competenze. In 2 degli incidenti in cui non è stata trovata una causa chiara, gli autori osservano che potrebbe essere stato introdotto del liquido prima del test e in altri 3 descrivono un intervallo tra il test e l'utilizzo del tubo NG. Negli altri 5 incidenti in questa categoria, i risultati del pH sono stati descritti come appartenenti al "range di sicurezza", ma non è specificato quale fosse questo range.

Come per i raggi X, l'anzianità del personale coinvolto non sembra essere un fattore che determina la probabilità di un evento mai accaduto legato al pH e un'osservazione su questo è quella di chiedersi se tutto il personale riceve una formazione basata sulle competenze o se questa è talvolta ritenuta non necessaria per il personale senior. Un altro fattore legato alla formazione è che solo uno dei rapporti sugli incidenti relativi al pH come fattore di eventi non accaduti ha dichiarato che il membro del personale coinvolto aveva ricevuto una formazione basata sulle competenze.

Dall'analisi di cui sopra, è chiaro che c'è ancora molta strada da fare per migliorare la sicurezza del paziente per quanto riguarda i Never Event legati al NGT e molti dei fattori coinvolti potrebbero essere rimossi o significativamente ridotti in frequenza dall'applicazione di nuove opzioni come il NGPOD.

Note

• 1 NHSI Resource set Controlli iniziali di posizionamento per tubi nasogastrici e orogastrici luglio 2016