Il misplacement del sondino nasogastrico legato ai Never Event è in aumento: Di quanto e perché?

29 eventi mai verificatisi con il sondino NG in 24 strutture

A tre mesi dalla fine dell'anno di riferimento, questa cifra è già superiore a tre dei quattro anni precedenti. Se la tendenza continua, risulterà in un totale finale di 37 NGT Never Events nel 2020-2021.

L'uso di un sondino NG fuori posto è il terzo evento mai segnalato più frequentemente quest'anno dopo l' intervento chirurgico sbagliato (131) e l'oggetto estraneo trattenuto dopo la procedura (70).

I 29 rapporti di Never Events legati al NGT riportati fino ad oggi si sono verificati in 24 diversi NHS Trusts.

Per la prima volta quest'anno, NHS Improvement ha incluso ulteriori informazioni sulla causa dei Never Event NGT. Il 2020-21 mostra che, come negli anni precedenti, l'errata interpretazione delle radiografie è la causa più frequente, seguita da controlli di posizionamento non descritti o non chiaramente descritti.

Ci sono molteplici cause potenziali per l'aumento dei Never Event con sondino NG nell'ultimo anno. C'è stato un aumento dell' uso di tubi NG come parte del trattamento per i pazienti Covid-19 e la necessità di somministrare nutrizione, idratazione e farmaci a questi pazienti mentre sono posizionati in posizione supina o prona.  

Il recente rapporto di NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (dicembre 2020) identifica una miriade di rischi associati agli attuali metodi di conferma del posizionamento. Tra questi ci sono:

• "...sia il test del pH che l'uso dei raggi X sono inclini all'errore..."
• "...l'uso di strisce di test del pH è potenzialmente inaffidabile e la sua complessità è sottovalutata..."
• "L'indagine ha anche identificato preoccupazioni circa l'affidabilità e l'usabilità delle strisce di pH".
• "L'ambiente in cui le strisce di test del pH vengono interpretate può aumentare il rischio di errore".
• "...le cause includevano un'errata interpretazione del test del pH dell'aspirato gastrico, l'uso di metodi di controllo obsoleti l'uso di metodi di controllo obsoleti..."

Molti di questi difetti possono essere stati esacerbati dalle pressioni della pandemia, non ultima la necessità di ottenere un'aspirazione e interpretare una striscia di pH o un risultato radiografico mentre si indossano i DPI.

Non è chiaro quale sia la causa di fondo dell'aumento dei Never Events di quest'anno, e la risposta potrebbe essere complessa.

Un fattore significativo che contribuisce sembra essere le limitazioni dei metodi di conferma del posizionamento di NGT attualmente ampiamente utilizzati, che sono rimasti invariati per molti anni nonostante i loro difetti ben riconosciuti.