Gli incidenti gravi con sondino nasogastrico (Never Events) continuano ad aumentare

https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2021/12/Provisional-publication-NE-1-April-31-October-2021.pdf

Gli incidenti che coinvolgono l'uso di un NGT mal posizionato sono Never Event di NHS Improved in Inghilterra [per maggiori informazioni sui Never Event, seguire questo link]. https://youtu.be/YC7heoFis1k

In risposta, molti hanno proposto che la crisi acuta delle ondate iniziali del Covid 19, che ha portato ad un aumento dell'uso di NGT, può essere stata la causa di questo esacerbata dai controlli fatti in DPI completo.

Le cifre del 2020-2021 per gli NGT Never Events sono state le più alte degli ultimi cinque anni; tuttavia, le cifre del 2021-2022 mostrano attualmente un tasso di esecuzione ancora più alto basato sui rapporti fino a ottobre 2021 (36 previsti contro 34 totali nel 2020-2021).

L'uso di un NGT mal posizionato è il 3° evento mai segnalato quest'anno dopo l'intervento chirurgico sbagliato (110), l'oggetto estraneo trattenuto dopo la procedura (59) e l'impianto/protesi sbagliato (33).

I 21 eventi mai accaduti relativi a NGT si sono verificati in 18 diversi NHS Trusts.

Ci sono molteplici cause potenziali per l'aumento degli eventi NGT Never dell'anno scorso. Per esempio, c'è stato un aumento dell'uso di NGT come parte del trattamento per i pazienti Covid 19 e la necessità di somministrare nutrizione, idratazione e farmaci a questi pazienti mentre sono posizionati in posizione supina o prona.  

Il recente rapporto di NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (dicembre 2020) identifica una miriade di rischi associati agli attuali metodi di conferma del posizionamento. Tra questi ci sono;

"...sia il test del pH che l'uso dei raggi X sono inclini all'errore..."

"...l'uso di strisce di test del pH è potenzialmente inaffidabile e la sua complessità è sottovalutata..."

"L'indagine ha anche identificato preoccupazioni circa l'affidabilità e l'usabilità delle strisce di pH".

"L'ambiente in cui le strisce di test del pH vengono interpretate può aumentare il rischio di errore".

"...le cause includevano un'errata interpretazione del test del pH dell'aspirato gastrico, l'uso di metodi di controllo obsoleti l'uso di metodi di controllo obsoleti..."

La causa (o le cause) alla base dell'aumento degli eventi NGT Never negli ultimi due anni non è chiara e la risposta può essere complessa. Tuttavia, è probabile che un fattore significativo che contribuisce sia la limitazione dei metodi di conferma del posizionamento del NGT attualmente ampiamente utilizzati, che sono rimasti invariati per molti anni nonostante i loro ben noti difetti.

Contattateci per sapere come NGPOD elimina o riduce i rischi associati alla conferma del posizionamento di NGT.

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