Perché continuano a essere segnalati eventi mai verificatisi per il sondino nasogastrico (NG) mal posizionato?

Mai categorie di eventi

La variazione nelle categorie di eventi mai segnalati tra aprile e giugno 2020 rispetto ai modelli storici può riflettere i cambiamenti nell'attività all'interno del NHS, in quanto prima della sospensione di molte procedure chirurgiche, una percentuale significativa del totale degli eventi mai segnalati era associata a queste attività.

Dei 60 eventi mai segnalati finora, sette sono associati a tubi NG o OG mal posizionati1 , che rappresentano il 12% del totale (Fig 1). Sebbene in proporzione al numero totale di eventi mai avvenuti, si tratta di un aumento significativo rispetto alle cifre storiche, poiché il numero assoluto di eventi mai avvenuti legati a tubi NG ha continuato la sua tendenza all'aumento (Fig 2).

Un nuovo sviluppo per gli ultimi dati NHSI sugli eventi mai accaduti è che per la prima volta includono una ripartizione della probabile causa degli eventi mai accaduti legati al sondino naso-gastrico. Le ragioni elencate sono coerenti con quelle descritte come cause per i Never Event correlati a NG nel Controlli di posizionamento iniziale del set di risorse per tubi nasogastrici e orogastrici2 che è stato pubblicato insieme al Allarme di livello 2 NHSI luglio 20163.

Dei 7 eventi riportati quest'anno finora:

• 3 relativi a controlli di posizionamento che non sono stati descritti
• 3 legati a un'errata interpretazione dei raggi X; nessuna indicazione dei "quattro criteri" utilizzati
• 1 legato alla radiografia che mostra il posizionamento del tratto respiratorio, anche se non è chiaro perché l'alimentazione è iniziata nonostante questo

Il NHSI Set di risorse per i controlli iniziali di posizionamento dei tubi nasogastrici e orogastrici2 ha analizzato i motivi dei Never Event per i tubi NG. L'analisi ha incluso 95 incidenti segnalati al database dello Strategic Executive Information System (StEIS) o al National Reporting and Learning System (NRLS) verificatisi tra settembre 2011 e marzo 20162.

Di questi 95 incidenti, la maggior parte riguardava l'errata interpretazione dei raggi X (48%) e del test del pH (24%). Gli ultimi dati provvisori sono congruenti con i rapporti precedenti, in quanto mostrano che tre dei sette Never Event legati al NG erano dovuti a un'errata interpretazione dei raggi X.

L'NHSI ha pubblicato un video educativo4poco dopo l'allarme di livello 2 dell'NHSI nel luglio 2016, che ha ribadito che i metodi tradizionali per il controllo del posizionamento del sondino NG, come il controllo del solo posizionamento della punta, non è sicuro. Il personale deve utilizzare i "quattro criteri" completi per l'interpretazione dei raggi X per confermare che un sondino NG sia stato posizionato correttamente.

Nonostante i sei allarmi sulla sicurezza dei pazienti emessi da NHSI (ex NPSA) e uno sforzo continuo verso la sicurezza dei pazienti da parte degli operatori sanitari, il numero di Never Event legati al NG continua ad aumentare.

La ricerca mostra che, oltre alla difficoltà di ottenere l'aspirato e di interpretare i risultati delle strisce di pH, i medici non hanno fiducia in questo metodo di test del pH, il che porta a utilizzare più spesso i raggi X, la principale causa di eventi mai accaduti legati al NG, per determinare il posizionamento del tubo NG.

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Gli eventi non accaduti sono incidenti gravi, in gran parte prevenibili, che non dovrebbero verificarsi se le linee guida nazionali esistenti o le raccomandazioni di sicurezza fossero state attuate dagli operatori sanitari.

Riferimenti

1. NHSI Pubblicazione provvisoria dei Never Events segnalati come avvenuti tra il 1° aprile e il 30 giugno 2020 https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/08/Provisional_publication_-_NE_1_April_-_30_June_2020.pdf
2. NHSI Set di risorse per il controllo iniziale del posizionamento dei tubi nasogastrici e orogastrici https://improvement.nhs.uk/resources/resource-set-initial-placement-checks-nasogastric-and-orogastric-tubes/
3. NHSI Level 2 Alert luglio 2016 https://improvement.nhs.uk/documents/194/Patient_Safety_Alert_Stage_2_-_NG_tube_resource_set.pdf
4. Posizionamento errato del tubo nasogastrico: rischio continuo di morte e danni gravi https://www.england.nhs.uk/2016/07/nasogastric-tube-misplacement-continuing-risk-of-death-severe-harm/