Eventi mai accaduti e radiografie

Interpretazione errata e confusione dei raggi X

Di questi incidenti 40 erano legati all'errata interpretazione della radiografia, gli altri 5 erano legati a una radiografia interpretata correttamente, ma la radiografia sbagliata era stata rivista. Una scoperta interessante è che mentre non tutti i rapporti sugli incidenti hanno specificamente dichiarato che la persona che ha interpretato male la radiografia non aveva ricevuto una formazione, nessuno dei rapporti sembra coinvolgere il personale che aveva intrapreso un programma di apprendimento basato sulle competenze. Il rapporto ha anche scoperto che l'anzianità dei medici coinvolti andava dai medici junior ai consulenti, suggerendo che quando i programmi di formazione sono messi in atto è importante che tutti i gradi del personale li intraprendano e non solo quelli con ruoli junior.

Se i raggi X sono la causa principale degli eventi NG Never è possibile ridurre il loro uso a favore di metodi con un minor rischio di errore e quindi ridurre il rischio complessivo di utilizzo di un tubo NG mal posizionato?

Uno studio che fa luce su ciò che si può ottenere a questo proposito è Taylor et al. (2014)1 che ha esaminato un metodo per sostenere i cambiamenti nel comportamento clinico e ha utilizzato la diminuzione dell'uso delle radiografie sostenendo il personale a utilizzare il test del pH in prima linea per controllare la posizione del sondino NG prima dell'alimentazione e/o della somministrazione di farmaci in linea con le linee guida locali e nazionali.

I risultati sono stati drammatici, aumentando l'uso dei test del pH dal 14,1% prima dell'intervento al 49,5% dopo, con una riduzione delle radiografie dal 60,2% al 35,7%. Oltre a ridurre il rischio di interpretazioni errate dei raggi X, anche i costi dei test sono stati ridotti, con un risparmio sostanziale.

Anche se i risultati sono stati impressionanti, è importante considerare che gli interventi utilizzati nello studio erano significativamente più estesi e sostenuti di quelli che la maggior parte degli ospedali avrebbe potuto utilizzare per affrontare il problema. È anche interessante notare che i migliori risultati di tutti gli ospedali inclusi per l'uso del test del pH hanno raggiunto solo il 72,7% dopo l'intervento, dimostrando che c'era ancora un divario sostanziale da colmare.

Note:

1 NHSI Resource set Controlli iniziali di posizionamento per tubi nasogastrici e orogastrici luglio 2016

2Taylor et al. BMC Health Services Research (2014) 14:648 DOI 10.1186/s12913-014-0648-4