Tubi NG fuori posto: I "mai" eventi che continuano ad accadere

Eventi mai accaduti e avvisi di sicurezza

Un'ampia gamma di incidenti è inclusa nella lista degli eventi mai accaduti e durante il periodo considerato, ci sono stati un totale di 442 eventi mai confermati di cui 40 (9,5%) erano dovuti al posizionamento di tubi NG o OG nel tratto respiratorio (1). Questo numero è aumentato significativamente rispetto al 2014-15, quando sono stati segnalati solo 15 eventi simili. Nell'anno in corso fino ad oggi (1 aprile 2016 - 31 gennaio 2017) sono stati segnalati 23 NG/OG Never Events.

Dato che gli smarrimenti di NG sono stati elencati come Never Events per un certo numero di anni, perché i numeri non si sono ridotti e anzi perché stanno aumentando?

Forse ci sono indizi nel NHSI Level 2 Alert luglio 2016 (3) che è stato emesso in risposta a continui incidenti e ha identificato problemi significativi con l'errata interpretazione dei raggi X e le difficoltà nell'utilizzo degli attuali metodi per il test del pH come fattori che contribuiscono al continuo verificarsi di incidenti. Il Resource set initial placement checks for nasogastric and orogastric tubes (4) emesso insieme all'allerta ha fornito una ripartizione delle ragioni dei NG Never Events dagli incidenti segnalati al database Strategic Executive Information System (StEIS) come Serious Incidents o al National Reporting and Learning System (NRLS) verificatisi tra il 12 settembre 2011 e l'11 marzo 2016.

Dei 95 incidenti inclusi, la maggior parte (n=68, 72%) erano legati a un'errata interpretazione dei raggi X (n=45,48%) e del test del pH (23, 24%).

Dato che esiste una serie di ricerche che dimostrano che la mancanza di fiducia negli attuali metodi di test del pH aumenta il numero di radiografie, il metodo di verifica della posizione del sondino NG che ha maggiori probabilità di contribuire a un evento mai accaduto a causa di un'errata interpretazione. Non è forse una sorpresa che sia stato fatto poco impatto sulle cifre degli eventi mai accaduti per il posizionamento errato del sondino NG.

Dalle informazioni disponibili nel Regno Unito, sembra esserci un'opportunità per un nuovo metodo di test come NGPOD di contribuire significativamente alla riduzione del rischio nel test della posizione del tubo NG.

Gli eventi non accaduti sono incidenti gravi, in gran parte prevenibili, che non dovrebbero verificarsi se le linee guida nazionali esistenti o le raccomandazioni di sicurezza fossero state attuate dagli operatori sanitari.

Note

1 NHSI Never Events riportati come avvenuti tra il 1 aprile 2015 e il 31 marzo 2016 - aggiornamento finale Pubblicato il 31 gennaio 2017

2 NHSI Pubblicazione provvisoria dei Never Events segnalati come avvenuti tra il 1° aprile 2016 e il 31 gennaio 2017 Pubblicato il 27 febbraio 2017

3 Allarme NHSI sulla sicurezza dei pazienti NHS/PSA/RE/2016/006

4 NHSI Resource set controlli di posizionamento iniziale per tubi nasogastrici e orogastrici luglio 2016