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Un vigile del fuoco in pensione è morto dopo aver sbagliato a posizionare il sondino nasogastrico

Un vigile del fuoco in pensione è morto dopo aver sbagliato a posizionare il sondino nasogastrico

La BBC ha riportato un tragico caso in cui, ancora una volta, un sondino nasogastrico mal posizionato è stato erroneamente identificato come se si trovasse nello stomaco di un paziente e la nutrizione è stata somministrata attraverso di esso, causando la morte del paziente. https://www.bbc.co.uk/news/articles/cjeengr477xo

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Terry Butler, 83 anni, di WiganTerry Butler, 83 anni, di Wigan

In un caso straziante, il 27 dicembre dello scorso anno un bisnonno è stato ricoverato al Royal Albert Edward Infirmary di Wigan con un'infezione. Le successive scansioni cerebrali hanno rivelato che aveva subito un piccolo ictus. Il dottor Habib Rehman, consulente dell'ospedale, ha notato che il paziente aveva problemi a mangiare e bere dopo il ricovero.

Il 17 gennaio è stato inserito un sondino nasogastrico per somministrare farmaci, cibo e liquidi. Questo tubo, destinato a passare dal naso allo stomaco, purtroppo è finito nel polmone sinistro del signor Butler. Per verificare il posizionamento del tubo è stata fatta una radiografia, ma un medico junior, non esperto in questa procedura, ha interpretato male l'immagine.

Nell'arco di 15 minuti, da 150 a 200 millilitri di fluido sono stati pompati nei polmoni del paziente, causandogli dolori al petto. Il Dr. Rehman ha confermato che un tale errore di posizionamento è classificato come "evento mai accaduto" dall'NHS, il che significa che non dovrebbe mai verificarsi.

Il responsabile della governance dell'ospedale ha rivelato che il medico coinvolto non aveva ricevuto una formazione per confermare il posizionamento del sondino nasogastrico e non era a conoscenza della formazione disponibile. L'indagine ha evidenziato lacune significative nella formazione e nei controlli procedurali, ma la signora Heath non ha fornito informazioni su eventuali azioni disciplinari intraprese nei confronti del medico.

Questo tragico incidente sottolinea la necessità critica di migliorare la tecnologia utilizzata per determinare la posizione corretta di un sondino nasogastrico, nonché di una formazione completa e di una rigorosa osservanza delle procedure per prevenire questi errori devastanti nelle strutture sanitarie.

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